Obvezno zdravstveno zavarovanje

Obvezno zdravstveno zavarovanje

Zdravstveno zavarovanje je obvezno za vse državljane v Republiki Sloveniji, ki imajo stalno prebivališče v RS. Z zakonom je predpisan prispevek, ki je vezan na vir prihodkov, ki zavarovancu zagotavlja osnovno socialno varnost.

V primeru, da slovenski državljan nima nobene podlage za zavarovanje, nikogar, ki bi ga bil dolžan preživljati, niti nobenih lastnih sredstev, ga mora zavarovati občina, kjer stalno prebiva.

Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem se zavarovanim osebam zagotavlja v obsegu, ki ga določa Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju.

 

Obvezno zavarovanje obsega:

• zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela;
• zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.

Z obveznim zavarovanjem se zavarovanim osebam zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon:

• plačilo zdravstvenih storitev,
• nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela,
• pogrebnina in posmrtnina,
• povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev.

Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju v 23 členu ZZVZZ določa pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Spodaj je prepis 23. člena tega zakona, ki določa obseg plačil zdravstvenih storitev:

v celoti:

• sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske mladine, študentov, ki se redno šolajo,žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu s programom, razen preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona zagotavljajo delodajalci,
• zgodnje odkrivanje in preprečevanje bolezni, skladno s programom,
• zdravljenje in rehabilitacija otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo, ter otrok in
• mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju,
• zdravstveno varstvo žensk v zvezi s svetovanjem pri načrtovanju družine, kontracepcijo,
• nosečnostjo in porodom,
• preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje infekcije HIV in nalezljivih bolezni, za katere je z zakonom
• določeno izvajanje ukrepov za preprečevanje njihovega širjenja,
• obvezna cepljenja, imunoprofilaksa in kemoprofilaksa skladno s programom,
• zdravljenje in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih bolezni, paraplegije,
• tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne
• bolezni, multiple skleroze in psoriaze,
• zdravljenje in rehabilitacija zaradi poklicnih bolezni in poškodb pri delu,
• zdravstveno varstvo v zvezi z dajanjem in izmenjavo tkiv in organov za presaditev drugim osebam,
• nujna medicinska pomoč, vključno z nujnimi reševalnimi prevozi,
• patronažni obiski, zdravljenje in nega na domu ter v socialnovarstvenih zavodih,
• zdravila na recept v skladu z razvrstitvijo zdravil, ortopedski in drugi pripomočki v zvezi z
• zdravljenjem pri osebah in stanjih iz prve do desete alinee te točke;

najmanj 95% vrednosti:

• storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi operativnimi posegi ne glede na razlog,
• zdravljenja v tujini,
• storitev v zvezi z intenzivno terapijo, radioterapijo, dializo in drugimi nujnimi najzahtevnejšimi diagnostičnimi, terapevtskimi in rehabilitacijskimi posegi;

najmanj 85% vrednosti za:

• storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti;
• specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela,
• nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču v okviru nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela,
• storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, ki niso zajete v 1.točki, ter zdravljenje zobnih in ustnih bolezni,
• ortopedske, ortotične, slušne in druge pripomočke, razen v primerih iz 1. in 4. točke tega odstavka;

najmanj 75% vrednosti za:

• specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb izven dela,
• zdravila s pozitivne liste za vse druge primere;

največ do 60% vrednosti za:

• prevoze z reševalnimi vozili, ki niso nujni,
• zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja;

največ do 50% vrednosti za:

• zdravila z vmesne liste,
• zobnoprotetično zdravljenje odraslih,
• očesne pripomočke za odrasle.

Odstotke iz 2. do 6. točke prejšnjega odstavka določi Zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije. Odstotki za posamezne vrste storitev ali pri posameznih boleznih v okviru teh točk so lahko različni.

Zavod lahko določi pogoj predhodnega zavarovanja do šest mesecev za pravice do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov, razen za pravice iz 1. točke prvega odstavka tega člena.

Podrobnejše informacije najdete v zakonu.

Glede na to, da se pravice manjšajo iz dneva v dan, je priporočljivo, da sklenete prostovoljno dodatno zdravstveno zavarovanj, ki bo pokrivalo del stroškov.

 

Potrebujete več informacij?

Lahko nam pišete na naslov info@nasvet.info, ali pa nas pokličete na telefonsko številko 01/ 428-99-90, oz. 040-17-11-17

Zahtevajte svetovanje!